Inschrijfformulier 2e jeugdweekend Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.PersoonsgegevensNaam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920ManVrouwAdresgegevens *Address Line 1CityState / Province / RegionTelefoonnummer *E-mailadres *Contactpersoon in geval van nood *Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood *Dit nummer moet bereikbaar zijn tijdens het weekendMedische gegevensBSN-nummer *Naam huisarts *Telefoonnummer huisarts *Zorgverzekeraar *Polisnummer zorgverzekering *WA-verzekeraar *Polisnummer WA-verzekering *Gebruikt u medicatie? *JaNeeZo ja, welke medicijnen? *Graag ook de dosering, tijdstippen en wijze van toediening vermelden.Heeft u een allergie of een allergische reactie? *JaNeeZo ja, welke allergie of wanneer treedt de allergische reactie op en hoe is deze zichtbaar? *Volgt u een dieet? *JaNeeBijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging.Zo ja, welk dieet? *Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging.Foto's en filmopnamesTijdens het kampweekend worden er foto’s gemaakt. Wij stellen het zeer op prijs als u zelf geen foto’s en/of filmopnames wilt maken. In verband met de privacy van onze deelnemers willen wij niet dat zij op foto en/of film worden vastgelegd. Wij maken foto’s tijdens de kampactiviteiten en plaatsen deze op een beschermde website, alleen toegankelijk voor deelnemers en leiding van de desbetreffende kampactiviteit. Daarnaast worden foto’s gebruikt voor pr-doeleinden. Wilt u hieronder aangeven wat voor u van toepassing is, dan kunnen wij hier rekening mee houden. Foto’s en filmopnames kampjaar 2023 *Ja, foto’s van mij mogen in een digitaal foto-album en gebruikt worden voor pr-doeleinden. Ik heb hier geen bezwaar tegen. U moet dan denken aan de folder, de website en de nieuwsbrief.Ja, foto’s van mij mogen in een digitaal foto-album geplaats worden. Ik heb hier geen bezwaar tegen. De foto's van mij mogen niet voor pr-doeleinden gebruikt worden. Hier heb ik bezwaar tegen.Nee, foto’s van mij mogen niet geplaatst worden in een digitaal foto-album. De foto’s mogen ook niet gebruikt worden voor pr-doeleinden. Ik heb hier bezwaar tegen.Laatste vragenGaat u voor de eerste keer mee met Deebeetje-kamp? *JaNeeHoe bent u in contact gekomen met onze stichting? *Via familie of bekendenVia een website, namelijk ...Via een dagblad/krant of tijdschrift, namelijk:...Via een folder en/of posterAnders, namelijk:...ToelichtingHoeveel keer ging u al mee op kamp? *......Ik ben de tel kwijt1234567891011121314151617181920Heel vaakMeer dan 15 keerMogen wij u op de hoogte blijven houden via onze nieuwsbrief? *JaNeeIk verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. *EensNadat dit formulier door ons is ontvangen, sturen wij u via email een bevestiging van inschrijving. Uiterlijk twee weken voor aanvang van de kampen ontvangt u een uitnodiging van de hoofdleiding met daarin verdere informatie. Bovenstaande gegevens blijven eigendom van de Stichting en worden niet aan derden verstrekt. Na de kampactiviteit worden deze inschrijfformulieren vernietigd. U geeft ons toestemming deze gegevens te gebruiken om de deelnemer(s) naar beste vermogen te kunnen begeleiden. Tijdens onze kampactiviteiten zijn wij erg alert op de aanwezigheid van teken. Wij hebben hier een protocol voor en hanteren tijdens de tekencontrole de richtlijnen van het RIVM. Voor meer informatie verwijzen wij u door naar de website www.RIVM.nl/tekenbeet . Hier kunt u ook een informatiebrochure downloaden.Verstuur